[서식 1-2] 통합지원 신청서(기창업)

2022년 K-바이오헬스 지역센터 지원사업
신청분야			□ 컨설팅 지원					□ 임상 프로토콜 개발 지원
기 업 명								대 표 자
설 립 일			yyyy.mm.dd (0년차)
주 소			(사업자등록기준)
등록번호			사업자등록번호 :						법인등록번호 :
구 분			□ (강소특구) 연구소기업				□ 연구소				□ 전담부서				□ 없음
주 생산품목			□ 의료기기(진단, 치료)		□ 의료정보 서비스(AI)							□ 바이오/기타(의약품, 식품)
대표자	성 명							휴대전화
	E -mail							내선전화
담당자	성 명							휴대전화/내선전화
	부서/직위							E -mail
매출현황			구 분	2019년				2020년					2021년
			매출총액	(백만원)				(백만원)					(백만원)
			수 출 액	(백만원)				(백만원)					(백만원)
			수출국가	해당 시 작성				해당 시 작성					해당 시 작성
고용현황			연 도	2020년				2021년					2022년 (현재)
			종업원 수 (대표자 제외)
『2022년 K-바이오헬스 지역센터 지원사업 참여기업 통합모집공고』에 의거하여 위와 같이 해당사업의 지원을 신청합니다. 2022년 월 일
기업명 :						대표자 :								(인)
김 해 의 생 명 산 업 진 흥 원

[서식 2] 개인(기업)정보 제공 및 활용 동의서

개인(기업)정보 제공 및 활용 동의서

김해의생명산업진흥원(이하 “재단”)은 “K-바이오헬스 지역센터 지원사업”과 관련하여 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하고자 『개인정보 보호법』제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제2항 및 제34조에 의거하여 정보 활용 동의를 구합니다.

이에 본인은 [재단]이 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위하여 아래의 내용과 같이 본인의 개인 또는 법인(신용)정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용 목적

귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 [재단]의 “K-바이오헬스 지역센터 지원사업”과 관련하여 신용조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인 또는 법인(신용)정보의 항목

ㅇ 법인 및 개인 사업장 식별 정보

(기업명, 대표자/담당자명, 사업자등록번호, 법인/개인번호, 홈페이지주소)

ㅇ 기업의 일반정보

(사업책임자 및 실무자 연락처, 생산제품 및 연구소 정보 등)

ㅇ 기업의 재무정보 및 고용현황 정보

ㅇ 매출 및 수출정보

③ 개인 또는 법인(신용)정보의 보유․이용 기간

귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다. 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 재단 “K-바이오헬스 지역센터 지원사업” 의 사업신청이 불가능합니다.

▩ 본인은 재단이 “K-바이오헬스 지역센터 지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을
목적으로 본인의 개인 및 법인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▩ 본인은 재단이 “K-바이오헬스 지역센터 지원사업” 사업평가 및 지원금 지급을 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보 : 기업명, 대표자/담당자명, 사업자등록번호, 법인/개인번호

(동의함 □   동의하지 않음 □)

아울러, 본인이 제출한 제반서류(신청서, 기타 필요한 서류 일체)의 내용이 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 신청한 경우에는 지원결정 취소, 참여제한 등의 조치를 받는데 동의합니다.

2022년     월     일

￭	회 사 명 :	(직인)
￭	법인등록번호 :
￭	사업자등록번호 :
￭	대 표 자 명 :	(인)
￭	주 소 :

김해의생명산업진흥원 귀하

[서식 3] 세부계획서

1. 컨설팅 세부계획서

1. 신청 정보
컨설팅 주제
사업기간	2022. 5. ~ 11. 30.
총 사업비 (백만원)	총 사업비 :		백만원	지 원 금 :		백만원
				기업부담금 :	(없음)
				※ 기관 계약 시 기업부담금 10% 발생
	*개인 컨설팅 비용산정기준 : 10만원/시간

신청 프로그램	□ 기술 컨설팅					□ 임상 컨설팅
기술명칭(제품명)
제품개발단계	TRL 1	TRL 2	TRL 3	TRL 4	TRL 5		TRL 6	TRL 7	TRL 8	TRL 9
	※ 기타 기술개발 단계 현황
기술 및 제품 개요	※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비)에 대하여 관련사진, 용도 및 특성 등을 상세히 기술

2. 사업 세부 내용
구 분	주 요 내 용
최종목표	※ 컨설팅 수행을 통해 달성하고자 하는 최종목표
	컨설팅 전 애로현황	▶	컨설팅 후 기대현황
애로현황 및 컨설팅 필요성	※ (기술 컨설팅) 인허가 및 인증, 기술개발 관련 애로현황 및 컨설팅 필요성 기술 ※ (임상 컨설팅) 의료기기 임상 데이터 확보, 임상시험 추진을 위한 프로토콜 개발 및 식약처 승인 임상시험 등에 대한 애로사항 해결을 위한 컨설팅 필요성 기술
애로기술 해결방향	※ 컨설팅을 통한 애로 해결 및 개선 기대방향 기술 ※ 문제해결을 위한 컨설팅 요청 내용 기술
기대효과	※ 컨설팅에 따른 애로사항 해소 시 기대효과 기술 (기술 컨설팅) 불량률, 매출액, 생산비용 절감, 지식재산권 및 인허가 획득 그 외 기타 등 (임상 컨설팅) 의료기기 등급 신고·인증·허가, 임상시험 추진 그 외 기타 등

3. 희망 전문가
형 태	□ 전문가 개인 (주관기관 → 개인 지원금 지급)			□ 컨설팅기관 · 전문가 소속기관* (참여기업-전문가 소속기관 계약)
전문가	소속/직책		전공/학위	성명	연락처
4. 컨설팅 계획서
구 분	주 요 내 용
컨설팅 수행계획	일 시	내 용
	yyyy/mm/dd	※ 전문가 개인으로 실시할 경우, 수당(시간당 10만원)에 따른 컨설팅 회차 진행 필요

사 진 (3×4)				전문가 이력서
				성 명	(한글)						국 적
					(영문)						생년월일
				주 소
				핸드폰					e-mail
년/월/일			학교명				학과/전공					졸업구분 (학위구분)					소재지
자격 / 면허	종 류							등급/점수							취득일
경력 사항		기 간				근무처				직위						담당업무
		~
		~
		~
		~
		~
2022년 월 일 신 청 자 : (서명)

컨설팅지원 승낙서

본인은 김해의생명산업진흥원에서 실시하는 「K-바이오헬스 지역센터 지원사업」의 전문가로서 다음 사항을 성실히 준수하여 컨설팅 기업의 애로해결에 최선을 다하겠습니다.

1. 사업화지원 업무와 관련하여 취득한 비밀을 외부에 누설하지 아니한다.

2. 사업화지원 목표가 달성되도록 최선을 다한다.

2022년  월   일

소 속 :
직 위 :
성 명 :		(인)
주민등록번호 :
연락처 (전화) :
(휴대폰) :
(E-mail) :
자 택 주 소 :

2. 임상 프로토콜 개발 세부계획서

1. 신청 정보
사업기간	2022. 5. ~ 11. 30.
총 사업비 (백만원)	총 사업비 :		백만원	지 원 금 :		백만원
				기업부담금 :		백만원
				※ 기업부담금 : 신청금액의 10% (필수)

신청 프로그램	□ 임상시험 프로토콜 개발							□ 임상시험(국내 , 국제 )
제 품 명
의료기기 등급	□ 1등급		□ 2등급			□ 3등급				□ 4등급			□ 미정
제품개발단계	TRL 1	TRL 2		TRL 3	TRL 4		TRL 5		TRL 6		TRL 7	TRL 8		TRL 9
	※ 개발 진행 중( 2022년 6월 출시 목표) or 판매중(2021년 6월 출시)
기술 및 제품 개요	※ TRL(기술성숙도) 1~9단계 중 해당단계에 따른 연구개발 전반적 추진현황 기술 ※ 기술 및 제품(장비) 개요

2. 사업 세부 내용

구 분

주 요 내 용

임상시험

주제

※ 추진하고자 하는 임상시험 평가 주제 및 제목

※ □□□ 제품의 ○○○ 효과 검증을 위한 임상시험 프로토콜 개발 또는 임상시험

추진 목적

※ 주요목적 : 임상시험을 통하여 일차적으로 확인/검증하고 싶은 내용

제품개요

(용도 및 특성)

※ 지원받고자 하는 제품(장비)에 대하여 관련사진과 용도 및 특성 등을 상세히 기술

임상시험
(프로토콜 개발)

소요기간

년   월   일 ~ 년   월   일

실시 기관명

기 관 명
책 임 자	소속(과)
	성 명
	직 위

임상시험
(프로토콜 개발)

추진계획

※ 임상시험 프로토콜 개발 또는 임상시험 세부 추진계획

소요예산

구분	내 역	규 격	수량	단 가	총 액
임상시험비
프로토콜 개발비
기업부담금					지원금의 최소 10%
	합 계

※ 의뢰 시 소요되는 금액을 작성하시고 증빙용 견적서 첨부하십시오.

기대효과 및 향후 추진계획

※ 정량적 효과(투자계획, 판매계획, 수입대체효과, 고용창출효과 등)

※ 정성적 효과

※ 평가 추진 이후 사업화 계획 및 목표